Consenso informato Modulistica unica per la prestazione professionale psicologica I/la/il sottoscritto/a/o Nati/a/o a il Residenti/e a in via C.F. e-mail Affidandosi alla Dott.ssa Perduca Stefania, psicologa psicoterapeuta Indirizzo: via Oberdan, 30 – Brugherio (MB) Iscrizione Ordine degli Psicologi della Lombardia n. 03/6798 Telefono: 3470434324 Indirizzo e-mail: stefania.perduca@gmail.com Indirizzo pec: stefaniaperduca.323@psypec.it sono/è informati/a/o sui seguenti punti in relazione al consenso informato: 1) lo psicologo è tenuto ad attenersi al Codice Deontologico degli Psicologi Italiani, il cui testo integrale è a disposizione su richiesta presso i locali Ordini degli Psicologi; 2) la prestazione offertami può riguardare la consulenza e il supporto psicologico, la psicoterapia con orientamento rogersiano e la psicoterapia EMDR tale prestazione previo esplicito accordo tra le parti può essere svolta in via telematica (video- conferenza e chat) tramite piattaforma Skype o analogo sistema digitale. 3) la prestazione è da considerarsi ordinaria per i seguenti motivi: coinvolge un solo professionista ed è relativa a quanto espresso nel punto 2; 4) la prestazione è finalizzata ad attività di prevenzione, diagnosi, abilitazione-riabilitazione e/o sostegno in ambito psicologico – (art. 1 della legge n. 56/1989); 5) per il conseguimento dell’obiettivo saranno utilizzati prevalentemente i seguenti strumenti: colloquio psicologico clinico, eventuali test psicodiagnostici, trattamento EMDR; 6) la durata globale dell’intervento non è possibile definire a priori ma sono stati concordati a grandi linee obiettivi e tempi; la frequenza dei colloqui è stata valutata in base alla problematica psicologica e alla disponibilità personale e nel corso del suo svolgimento sarà possibile adattarla a cambiamenti personali e della relazione terapeutica; 7) in qualsiasi momento potrò interrompere l’attività svolta comunicando alla dott.ssa Perduca la volontà di interruzione rendendomi disponibile a effettuare un ultimo incontro finalizzato alla sintesi del lavoro svolto fino a quel momento; 8) la dott.ssa Perduca può valutare ed eventualmente proporre l’interruzione del rapporto terapeutico quando constata che il paziente/utente non trae alcun beneficio dalla cura e non è ragionevolmente prevedibile che ne trarrà dal proseguimento della stessa; se richiesto, fornisce al paziente/utente le informazioni necessarie a ricercare altri e più adatti interventi (art. 27 del Codice Deontologico degli Psicologi Italiani); 9) le parti sono tenute alla scrupolosa osservanza delle date e degli orari degli appuntamenti che vengono concordati di volta in volta oppure all’inizio di ogni programma di terapia. In caso di sopravvenuta impossibilità di rispettare l’appuntamento fissato, la parte impossibilitata è tenuta a darne notizia all’altra parte almeno 24 ore al recapito telefonico 347 0434324 (professionista), al recapito telefonico (cliente). Entrambe le parti si impegnano a rendere attivi e raggiungibili i propri recapiti rispettivamente forniti. In caso di mancata osservanza del termine per la disdetta dell’appuntamento da parte del Cliente, lo stesso sarà obbligato a corrispondere al professionista il costo dell’intera seduta prenotata. In caso di mancata osservanza del termine per la disdetta dell’appuntamento da parte del professionista, questi non potrà pretenderne il relativo costo. Quanto sopra fatti salvi, per entrambe le parti, i casi di forza maggiore opportunamente documentati o provati. Riceve il seguente preventivo di massima: ai sensi dell’art.9 comma 4 del D.L. n.1/2012 (convertito, con modificazioni, dalla Legge n.27/2012, e modificato dal comma 150 della Legge n.124/2017), si formula il preventivo di massima nei seguenti termini: Prestazione – Compenso per seduta 80 € per seduta singola, 100€ per seduta famigliare – Fatturazione mensile (settantacinque) comprensivo di Cassa Nazionale di Previdenza (ENPAP) 2% “Operazione esente IVA ex art.10, comma 1, n.18 del D.P.R. n.633/1972” Termini di pagamento – Al ricevimento di fatturazione mensile Si precisa che il compenso non può essere condizionato all’esito o ai risultati dell’intervento professionale. Il corrispettivo suindicato è formulato in relazione a un tariffario scelto dal professionista, indicato in termini generali o parziali, a seconda delle circostanze prevedibili e delle informazioni fornite e disponibili all’atto della redazione del presente atto. Il preventivo economico deve comunque intendersi suscettibile di modifiche, da comunicare per iscritto, qualora le prestazioni da svolgere cambino o si integrino radicalmente rispetto a quanto prospettato e comunicato o siano maggiormente complesse rispetto a quelle ad oggi ipotizzabili. La dott.ssa Stefania Perduca è assicurata con Polizza RC professionale sottoscritta con ALLIANZ SPA n. 78985735 Sono /È informati/a/o sui seguenti punti in relazione al trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento UE 2016/679: 1. il Regolamento UE 2016/679 (di seguito GDPR) prevede e rafforza la protezione e il trattamento dei dati personali alla luce dei principi di correttezza, liceità, trasparenza, tutela della riservatezza e dei diritti dell’interessato in merito ai propri dati. 2. La dott.ssa Stefania Perduca è titolare del trattamento dei seguenti dati raccolti per lo svolgimento dell’incarico oggetto di questo contratto: a. dati anagrafici, di contatto e di pagamento – informazioni relative al nome, numero di telefono, indirizzo PEO e PEC, nonché informazioni relative al pagamento dell’onorario per l’incarico (es. numero di carta di credito/debito), ecc. • Presupposto per il trattamento: esecuzione di obblighi contrattuali/precontrattuali. Il conferimento è obbligatorio. b. dati relativi allo stato di salute: i dati personali attinenti alla nostra/mia salute fisica o mentale sono raccolti direttamente, in relazione alla richiesta di esecuzione di valutazioni, esami, accertamenti diagnostici, interventi riabilitativi e ogni altra tipologia di servizio di natura professionale connesso con l’esecuzione dell’incarico. • Presupposto per il trattamento: esecuzione di obblighi contrattuali/precontrattuali. Il consenso è obbligatorio. Con il termine dati personali si intendono le categorie sopra indicate, congiuntamente considerate. Le riflessioni/valutazioni/interpretazioni professionali tradotte in dati dallo psicologo costituiscono l’insieme dei dati professionali, trattati secondo tutti i principi del GDPR e gestiti/dovuti secondo quanto previsto dal Codice Deontologico degli Psicologi Italiani. 3. I dati personali saranno sottoposti a modalità di trattamento sia cartaceo sia elettronico e/o automatizzato, quindi con modalità sia manuali che informatiche. In ogni caso saranno adottate tutte le procedure idonee a proteggerne la riservatezza, nel rispetto delle norme vigenti e del segreto professionale. 4. Saranno utilizzate adeguate misure di sicurezza al fine di garantire la protezione, la sicurezza, l’integrità e l’accessibilità dei dati personali. 5. I dati personali verranno conservati solo per il tempo necessario al conseguimento delle finalità per le quali sono stati raccolti o per qualsiasi altra legittima finalità a essi collegata. 6. I dati personali che non siano più necessari, o per i quali non vi sia più un presupposto giuridico per la relativa conservazione, verranno anonimizzati irreversibilmente o distrutti in modo sicuro. 7. I tempi di conservazione, in relazione alle differenti finalità sopra elencate, saranno i seguenti: a. dati anagrafici, di contatto e di pagamento: verranno tenuti per il tempo necessario a gestire gli adempimenti contrattuali/contabili e successivamente per un tempo di 10 anni; b. dati relativi allo stato di salute: saranno conservati unicamente per il periodo di tempo strettamente necessario allo svolgimento dell’incarico e al perseguimento delle finalità proprie dell’incarico stesso e comunque per un periodo minimo di 5 anni (art.17 del Codice Deontologico degli Psicologi Italiani). 8. I dati personali potrebbero dover essere resi accessibili alle Autorità Sanitarie e/o Giudiziarie sulla base di precisi doveri di legge. In tutti gli altri casi, ogni comunicazione potrà avvenire solo previo esplicito consenso, e in particolare: a. dati anagrafici, di contatto e di pagamento: potranno essere accessibili anche a eventuali dipendenti, nonché a fornitori esterni che supportano l’erogazione dei servizi; b. dati relativi allo stato di salute: verranno resi noti, di regola, solamente all’interessato e solo in presenza di una delega scritta a terzi. Verrà adottato ogni mezzo idoneo a prevenire una conoscenza non autorizzata da parte di soggetti terzi anche compresenti al conferimento. Potranno essere condivisi, in caso di obblighi di legge, con strutture/servizi/operatori del SSN o altre Autorità pubbliche. 9. Salvo parere contrario, da rendere attraverso il punto in calce alla presente, i dati anagrafici, di contatto e di pagamento saranno comunicati all’Agenzia delle Entrate, ai fini della dichiarazione dei redditi, tramite flusso telematico del Sistema Tessera Sanitaria. Tale opposizione non pregiudica la detrazione della spesa, bensì comporta esclusivamente che la fattura non venga inserita automaticamente nella dichiarazione precompilata. Nel caso di opposizione le informazioni contabili relative alle spese sanitarie verranno trasmesse all’Agenzia delle Entrate ai fini dell’elaborazione del mod.730/UNICO precompilato e risulteranno accessibili anche dai soggetti fiscalmente a carico (coniuge, genitori, ecc.). 10. L’eventuale lista dei responsabili del trattamento e degli altri soggetti cui vengono comunicati i dati può essere visonata a richiesta. 11. Al persistere di talune condizioni, in relazione alle specificità connesse con l’esecuzione dell’incarico, sarà possibile all’interessato esercitare i diritti di cui agli articoli da 15 a 22 del GDPR (come ad es. l’accesso ai dati personali nonché la loro rettifica, cancellazione, limitazione del trattamento, copia dei dati personali in un formato strutturato di uso comune e leggibile da dispositivo automatico e la trasmissione di tali dati a un altro titolare del trattamento). Nel caso di specie sarà onere del professionista verificare la legittimità delle richieste fornendo riscontro, di regola, entro 30 giorni. 12. Per eventuali reclami o segnalazioni sulle modalità di trattamento dei dati è buona norma rivolgersi al Titolare del trattamento dei dati. Tuttavia è possibile inoltrare i propri reclami o le proprie segnalazioni all’Autorità responsabile della protezione dei dati, utilizzando gli estremi di contatto pertinenti: Garante per la protezione dei dati personali – piazza di Montecitorio n.121 – 00186 ROMA – fax: (+39) 06.696773785 – telefono: (+39) 06.696771 PEO: garante@gpdp.it – PEC: protocollo@pec.gpdp.it . Visto e compreso tutto quanto sopra indicato, nell’esercizio della responsabilità genitoriale sulla/sul minore nata/o a il residente a in via avendo ricevuto apposita informativa professionale e informazioni adeguate in relazione a costi, fini e modalità della stessa, esprime il proprio libero consenso, barrando la casella di seguito, alla prestazione e al preventivo suindicati. Fornisce/forniscono consensoNON Fornisce/forniscono consenso avendo ricevuto apposita informativa sul trattamento dei dati personali e in relazione a quanto indicato in relazione al trattamento dei dati relativi al proprio stato di salute, esprime il proprio libero consenso, barrando la casella di seguito indicata, al trattamento e alla comunicazione dei propri dati personali per tutte le finalità indicate nella presente informativa. Fornisce/forniscono consensoNON Fornisce/forniscono consenso Luogo e data Firme/a Timbro e firma della/del Professionista Stefania Perduca Ho letto e accettato l’informativa sulla Privacy Policy ed acconsento al trattamento dei dati personali.